Online Anamnese
Kontaktformular

Liebe Patienten,

willkommen in der Zahnarztpraxis iDent in Offenbach.

Wir freuen uns, dass Sie uns Ihr Lächeln und Ihre Zahngesundheit anvertrauen!

Unser Ziel ist es, Ihnen eine bestmögliche und individuelle Behandlung anzubieten. Bevor wir uns aber mit Ihnen über Ihre zahnmedizinischen Wünsche unterhalten, benötigen wir neben Ihren Personalien auch Angaben über Ihren allgemeinen Gesundheitszustand. Dies ist wichtig für eine adäquate und risikoarme Behandlung. Deshalb möchten wir Sie bitten, sich einen Moment Zeit zu nehmen, diesen Fragebogen sorgfältig zu lesen und so genau wie möglich auszufüllen. Gerne besprechen wir die wesentlichen Fragen und Antworten gleich noch einmal ausführlich mit Ihnen.

Wir bitten Sie, auch künftige Änderungen Ihres Gesundheitszustandes und Ihrer Anschrift mitzuteilen. Selbstverständlich unterliegen alle Ihre Angaben unter der ärztlichen Schweigepflicht.

Sie können den Fragebogen zu Ihrem Gesundheitszustand mittels dem folgenden PDF Download ausfüllen oder unser digitales Anamnese Formular für den direkten Kontakt verwenden.

    1 Persönliche Angaben
    Kontaktdaten des Patienten
    Name, Vorname *

    Sie sind *

    Geb. Datum *

    Geb. Ort *

    Straße und Hausnummer *

    PLZ *

    Ort *

    E-Mail *

    Tel. privat

    Mobil *

    Beruf

    Arbeitgeber

    Tel. beruflich

    Hausarzt

    Tel.

    Ich bin *

    Wenn sie nicht selbst Krankversicherungsmitglied sind, ergänzen Sie bitte folgende Angaben:

    Kontaktdaten des Hauptversicherten
    Name, Vorname

    Geb. Datum

    Straße und Hausnummer

    PLZ

    Ort

    2 Ihr Anliegen
    Was ist der Grund Ihres Besuches? *


    3 Allgemeine Gesundheitsfragen
    Ärztliche Behandlung *
    JaNein

    Wenn ja, welche der folgenden Erkrankungen sind zutreffend?

    Herzerkrankungen
    JaNein
    JaNein
    JaNein
    JaNein
    JaNein
    Kreislauferkrankungen
    JaNein
    JaNein
    Infektionskrankheiten
    JaNein
    JaNein
    JaNein
    JaNein
    JaNein

    Stoffwechselerkrankungen
    JaNein
    JaNein
    HbA1c-Wert?

    JaNein
    JaNein
    JaNein
    JaNein
    JaNein
    JaNein
    Erkrankungen des Nervensystems
    JaNein
    JaNein
    Sonstige Erkrankungen und Angaben
    JaNein
    JaNein
    JaNein
    JaNein
    JaNein
    4 Spezielle Gesundheitsfragen
    Medikamente
    JaNein
    JaNein
    JaNein
    JaNein
    JaNein
    Allergien
    JaNein
    JaNein
    JaNein
    JaNein
    JaNein
    Für die weiblichen Patienten


    JaNein

    COVID-19 Impfung


    JaNein

    Wie sind sie auf uns Aufmerksam geworden?
    5 Erklärung und Datenschutz
    Terminabsprachen & Versichertenkarte

    Wir bitten Sie Termine, die Sie nicht einhalten können, spätestens 24 Stunden vorher abzusagen. Anderenfalls müssen wir Ihnen leider die durch Ihr Fernbleiben entstandenen Kosten in Rechnung stellen. Zudem benötigen wir Ihre Krankenversichertenkarte bei jedem Besuch in der Praxis. Liegt sie uns 14 Tage nach der Behandlung nicht vor, müssen wir Sie als Privatpatient betrachten und Sie erhalten eine Rechnung.

    Hinweise zur Verkehrstüchtigkeit nach zahnärztlichen Behandlungen

    Bitte beachten Sie, dass Ihre Verkehrstüchtigkeit im Straßenverkehr nach einer zahnärztlichen Behandlung unter Umständen bis zu 24 Stunden beeinträchtigt sein kann. Dies kann sowohl durch die Behandlung selbst als auch durch den Einfluss von Injektionen oder anderen Medikamenten hervorgerufen werden.

    Einverständnis Röntgenerklärung

    Hiermit erkläre ich mich einverstanden, dass im Rahmen der zahnärztlichen Behandlung notwendige Röntgenuntersuchungen bei mir durchgeführt werden. Ich willige hiermit ein, dass die Zahnarztpraxis iDent Befunde und Behandlungsdaten (beispielsweise vorhandene Röntgenbilder) bei weiteren Leistungserbringern (beispielsweise Kieferorthopäde / Hausarzt) einholt und in der Praxis erhobene Befunde mitbehandelnden Ärzten übermittelt.

    Datenschutzinformation und Einwilligungserklärung in die Datenverarbeitung nach EU-DSGVO

    An dieser Stelle möchten wir Sie darüber informieren, dass im Rahmen der zahnärztlichen Behandlung in unserer Praxis personenbezogene Daten erhoben und gespeichert werden. Die Erhebung und Speicherung der Daten ist für die Behandlung gemäß Art. 6 Abs. 1 b) EU-DSGVO notwendig. Durch Ihre Unterschrift auf dieser Seite erklären Sie sich ausdrücklich mit der für Ihre Behandlung notwendigen Erhebung und Speicherung persönlicher Daten einverstanden. Sie haben das Recht, diese Einwilligung jederzeit zu widerrufen, jedoch wirkt ein Widerruf nur für die Zukunft, da nach gesetzlichen Bestimmungen eine Dokumentation Ihrer Behandlungsdaten zwingend vorgeschrieben ist. Nach Widerruf dieser Einwilligungserklärung ist allerdings eine weitere Behandlung nicht mehr möglich. Weitere Informationen zum Datenschutz, welche Rechte Sie beim Datenschutz haben oder eine Auskunft zu welchem Zweck unsere Praxis Daten erhebt, speichert oder weiterleitet erhalten Sie jederzeit auf Nachfrage an der Rezeption.

    Ich erteile hiermit für die Durchführung einer Leitungsanästhesie im Zusammenhang mit der von mir gewünschten Zahnbehandlung mein ausdrückliches Einverständnis. Ich lege auf eine ausreichende Schmerzfreiheit bei der Zahnbehandlung großen Wert.

    6 Rechnung und Erstattung
    Name / Vorname *

    Geburtsdatum *

    Straße / Nr. *

    PLZ / Wohnort *

    Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient,

    Erfahrungen zeigen, dass bei der Kostenerstattung durch Private Krankenversicherungen, Zahnzusatzversicherungen und durch Beihilfestellen sehr häufig Diskussionen zur Erstattung auftreten.

    Die Gründe hierfür liegen in der Verschiedenheit der beiden im Rahmen der Privatbehandlung zu berücksichtigenden und streng voneinander zu trennenden Rechtsbeziehungen.

    • Zum einen handelt es sich um die Rechtsbeziehung zwischen Patienten und Zahnarzt. Zum anderen besteht eine davon unabhängige, zweite Rechtsbeziehung zwischen Patienten und kostenerstattender Stelle (Private Krankenversicherung oder Beihilfestelle).
    • Im Rechtsverhältnis Patient / Zahnarzt gelten für die Honorargestaltung ausnahmslos die Vorschriften der Gebührenordnung für Zahnärzte und Ärzte. Dabei orientiert sich der Zahnarzt in Zweifelsfragen an den Rechtsauffassungen der Bundeskammer oder der zuständigen Zahnärztekammer.
    • In der Rechtsbeziehung Patient/kostenerstattende Stelle finden, neben der Gebührenordnung für Zahnärzte, jedoch ergänzend Bestimmungen des Versicherungsvertrages, tarifvertragliche Reglungen, Beihilferichtlinien und nicht zuletzt die Auffassung der kostenerstattenden Stelle zu den verordnungsrechtlichen Bestimmungen der Gebührenordnung Anwendung. Das führt dazu, dass von Seiten der kostenerstattenden Stelle mitunter abweichende Interpretationen, Forderungen und teilweise subjektive Aussagen im Rahmen der Bearbeitung von Rechnungen und Behandlungsplänen getroffen werden, die häufig im Widerspruch zu den zahnärztlichen Auffassungen zur Gebührenordnung stehen.

    Die Rechnungserstellung (Berechnungsfähigkeit) und Rechnungserstattung (Erstattungsfähigkeit) sind zwei voneinander rechtlich getrennt zu sehende Vorgänge. Deshalb darf der Zahnarzt seine Rechnung nicht nach den Vorstellungen der kostenerstattenden Stelle ausfertigen. Der Zahnarzt hat keinen Einfluss auf die Erstattung der in der zahnärztlichen Rechnung aufgeführten Honorare und Gebührenpositionen durch Private Krankenversicherungen oder Beihilfestellen.

    Ich bin über die Erstattungsproblematik ausreichend aufgeklärt worden. Die angesprochenen Inhalte habe ich verstanden. Selbst wenn die Erstattungsstelle den in der Rechnung ausgewiesenen Rechnungsbetrag nicht oder nicht in vollem Umfang erstattet, ist mir bekannt, dass ich gegenüber dem Zahnarzt den kompletten Gesamtbetrag zu begleichen habe.

    Bestätigung & Aktualität Ihrer Angaben

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